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新医改方案看点解析

6日国家公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,应该说通过这个文件,国家已经确定了未来几年我国医疗改革的发展方向和基本原则。由于医改方案牵扯面非常广泛,涵盖了政府机构、医疗行业、医药行业、社会保险以及背后的各种服务和产品供应商,同时也关系到全体百姓的利益,因此,方案一出台,立即受到广泛的重视。

从医改方案的内容来看,国家在宏观上有以下几个原则性意见:

  1. 公立医疗机构回归公益性
  2. 加强基层医疗机构的作用
  3. 医政分离,服务、管理和监督分离
  4. 加大社会医疗保障的投入力度
  5. 健全基本药物管理制度
  6. 加强医疗产业的信息透明度

其中也有一些比较值得注意和探讨的问题,我觉得主要有以下几点:

一、配套实施细则

医改方案既然属于原则性的意见,仅能从宏观上做出论断并指出方向,后续还需要一批具体的实施细则与之配套,而这些可执行的方案同样需要各方面关注。

二、医药分离

方案中对百姓最为关注的医院药品加成现象持基本否定的态度,也就是说这种机制需要改,但并没有提出强制性的方法,这有可能需要后续的实施细则来进一步规范。同时国家也意识到这是一个有待探索的问题,因此仅提出药事服务费这一提议。我认为药事服务费这种形式是可以考虑的,但也需要解决一些问题。

  1. 采取怎样的收费原则,按照每处方来收费,还是按照处方金额的一定比例,到底应该收多少;
  2. 这项费用由谁来出,是个人还是医保,如果是个人出,那这个额度就比较敏感,如果是医保来出,那么投入是否充分,因为这个量是非常大的,再就是在医疗保险制度没有扩大到全民的条件下,医保之外的患者由谁来负担;
  3. 需要注意的是,药价加成只是药价虚高的一个因素,更重要的原因在于药企对医疗人员变相的商业行贿。因此,要考虑药事服务费是否能够改善医生的个人收益,如果不能的话,可行性会比较差,尤其在大城市,甚至可能成为一纸空文。

在这一点上,我甚至比较极端的支持将医院药房剥离的作法,医院药房独立运营,与医院彻底断绝关系,同时引入第三方中立监查机构,进行制约。让医院和医生完全放弃基于药品的盈利手段。

三、一般诊疗下沉

国家比较明确的提出医疗服务尤其是一般诊疗需要下沉,也就是说发挥县级以下医疗机构和社区医疗的作用。这一点其实非常重要,目前之所以出现优质医疗资源紧张、总体医疗服务品质不高的情况,一个重要的原因就是医疗资源配置和使用的不合理。那么一方面政府可以来逐步解决配置的问题,向社区医疗、县级以下医疗倾斜资源,提高基层医疗的水平。另一方面百姓也需要转变意识,学习更合理的使用医疗资源,而不是头疼脑热也要到三甲医院排队就诊。但事实上,患者的这种心理是非常自然的,并不是简单建议就可以改变。因此我注意到,方案中提到一个“双向转诊”的说法,我觉得值得玩味。这个提法是不是说,在未来不仅基层医疗可以向中心医疗机构转诊,反过来,大型医院可以将常规诊疗导向基层医疗机构,甚至会带有一定的强制性?如果真有这种可能,那对未来医疗体系可能会是一个很大的改变。

四、关于民营医疗

有关民营医疗机构,方案中的说法是,“积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”。“加快形成多元化办医格局,鼓励民营资本举办非营利性医院。”同时,“对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价,其余由医疗机构自主定价。”给我的感觉是,态度基本肯定,但支持和管理并不明确。对于民营医疗机构,我个人的看法是:

  1. 目前民营医疗机构的主要问题是服务水平不高、收费混乱、并存在一定的医疗安全隐患。这需要国家来做出规范,形成可衡量可执行的法规来加强监管;
  2. 民营医疗机构的商业化本质需要得到社会认可,作为社会当中的商业元素,民营医疗机构追逐利益无可厚非,也不需要遮遮掩掩,国家应给予认定;
  3. 基于民营医疗机构的盈利性特征,无论是国家还是医院本身都应对医疗服务范围作出合理的界定,比如公共医疗保障体系之外的人群和病种,无法治愈的疑难杂症,以及面向高端人群的优质服务,这些问题我觉得需要政企双方一起来思考。

五、信息透明度和消费者满意度

目前公众对医疗服务的态度是普遍不满的,这里有制度和行业自身的问题,但也得说,消费者对于医疗服务的认识和期望是存在偏颇的。医疗是一门基于人体的科学,说是科学,但存在相当大的不确定性,也因人而异,有些情况下,甚至不能得出科学结论。同时,由于医疗本身的专业性和医疗信息的不对称,医患之间存在较大的沟通障碍。这些都影响了患者对医疗服务的态度。因此,要想让百姓满意,除了做硬功课,加大投入、提高品质,还有很重要的一方面就是加强医疗健康信息的透明化,普及健康常识,同时对医疗服务尽快作出规范,在一定程度上实现标准化。

总体来看,新的医改方案是原则性的,给出了一些好的思路,但也在一些问题上有些含混。其实我觉得,无论怎样的医改方案都不大可能被普遍认同,因为面临的是一个大的产业,牵扯到的利害关系太复杂,公众在历史上也存在不满情绪。既然是这样,反倒不必太拘谨,话可以说得更清楚一些,动作可以更大一些,这样有可能效果更好。